Анкета психолога

Психологическая анкета для входного анкетирования

Вы можете заполнить «анкету психолога» или рассказать о себе в свободной форме.

1. Имя
2. Пол
3. Возраст


4. Родительская семья на момент рождения: полная/неполная, нуклеарная/расширенная
5. Первый ли брак у родителей
6. Был ли развод родителей, в каком Вашем возрасте
7. Есть ли сиблинги, укажите пол и возраст относительно Вас
8. Знаете ли Вы об абортах/выкидышах у матери, до или после Вас
9. Расскажите о браках и детях в семьях Ваших бабушек и дедушек (особенно о семьях по материнской линии для женщин, по отцовской линии для мужчин). Есть ли у ваших родителей братья/сестры, их возраст относительно ваших родителей


10. Как протекала беременность у мамы
11. Как протекали роды
12. Период младенчества, было ли грудное вскармливание


13. С какого возраста попали в ясли/сад, как происходила там адаптация
14. Были ли травмы, госпитализации длительные в дошкольном возрасте
15. Была ли разлука с родителями в дошкольном возрасте, кто выполнял замещающие функции
16. Подробно про себя, что помните и/или знаете про возраст до 7 лет


17. Как встретились с супругой/супругом, если были в браке, в каком возрасте, первый ли это брак, или были и другие длительные отношения
18. Есть ли дети, их пол и возраст
19. Был ли развод с супругой/супругом, по каким причинам, когда
20. Дополните о работе, творчестве, самореализации и т. д., о чем еще посчитаете нужным
21. Есть ли у вас хронические проблемы со здоровьем, наблюдаетесь ли вы постоянно у специалистов (и каких), принимаете ли таблетки (и какие), в норме ли вес и давление.
22. Если врач-психиатр или врач-психотерапевт назначил курс медикаментозной терапии, сообщите, что именно и как давно вы принимаете. В случае длительной работы необходимо ставить в известность, если вы прекращаете или начинаете медикаментозное лечение, т. к. это влияет на ход рабочего процесса.
23. Отметьте по возможности особенности режима сна и бодрствования, питания, двигательной и физической активности, спорта, пребывания на свежем воздухе, сексуальной жизни.
24. Опишите свое привычное настроение, преобладающие эмоции в последнее время.

В случае, если клиенту требуется консультация по материалу, собранному в анкете, можно оформить запрос для отдельной обычной консультации (5000 р./60 мин. или 10000 р. при личной встрече).

Ответы на вопросы можно прислать на почту yagaya-baba@yandex.ru.